Плечевой сустав – шаровидное многоосное сочленение головки плечевой кости и гленоида (суставной впадины) лопатки, обеспечивающее большую свободу движений верхней конечностью.
Движения в плечевом суставе возможны во всех плоскостях:
- В фронтальной плоскости сгибание и разгибание;
- В сагиттальной плоскости отведение и приведение;
- В трансверзальной (горизонтальной) плоскости супинация и пронация;
- Круговое движение плечевой костью (движение во всех плоскостях одновременно).
Отведение и сгибание ограничены клювовидно-акромиальной связкой и капсулой плечевого сустава. Увеличение объема движений достигается включением в процесс движения лопаточной костью.
Содержание статьи:
Механизм травмы
Перелом проксимального отдела плеча составляет 4-5 % от всех переломов. Чаще перелом происходит у лиц старше 40 лет. У женщин в возрасте 75-90 лет самый часто встречающийся перелом. В подавляющем большинстве (87%) это результат падения с высоты собственного роста.
Самым распространенным способом повреждения проксимального отдела плечевой кости является опосредованная травма (падение на отведенную прямую руку или локтевой сустав). Крайне резко травма возникает от прямого воздействия на плечевой сустав.
В более старшей возрастной группе эластичность связок и плотность костной ткани уменьшаются, поэтому перелом плечевой кости возможен при простом падении на руку или при непосредственном ударе по плечу.
Для молодого возраста характерна высокоэнергетическая травма – занятия экстремальным видом спорта, ДТП, производственная травма, падение с высоты и т.д., – это обусловлено хорошим качеством кости и мощными амортизационными свойствами связочного аппарата плечевого сустава.
Классификация АО/ASIF (Muller):
А тип – простые внесуставные 2 фрагментарные переломы:
A1 – перелом большого бугорка;
A2 – перелом хирургической шейки плеча без смещения;
A3 – перелом хирургической шейки плеча со смещением более чем на 1 см.
В тип – внесуставные 3 фрагментарные переломы:
B1 – сочетание перелома большого бугорка и вколоченного перелома хирургической шейки плечевой кости;
B2 – сочетание перелома большого бугорка и перелома хирургической шейки плеча со смещением более чем на 1 см;
B3 – сочетание перелома большого бугорка, перелома проксимального отдела плеча и вывиха плечевой кости.
С тип – внутрисуставные переломы головки плеча:
C1 – внутрисуставной многооскольчатый перелом головки плеча с незначительным смещением;
C2 – внутрисуставной многооскольчатый перелом головки плеча со смещением более 1 см;
C3 – внутрисуставной многооскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости с вывихом головки плеча.
Классификация C.S. Neer:
1 тип – многооскольчатые переломы проксимального отдела плеча с незначительным смещением (по Neer это угловое смещение менее 450 и не более 1,0 см по ширине;
2 тип – двух фрагментарные переломы хирургической или анатомической шеек плечевой кости, бугорков;
3 тип – трех фрагментарные переломы хирургической или анатомической шеек плечевой кости в сочетании с переломом большого или малого бугорков;
4 тип – четырех фрагментарные переломы хирургической или анатомической шеек плечевой кости в сочетании с переломом большого и малого бугорков.
Классификация основана на выделении основных анатомических структур проксимального отдела плечевой кости, между которыми формируется линия перелома: анатомическая шейка, большой и малый бугорки, а также хирургическая шейка и остальной диафиз плечевой кости.
Переломо-вывихи плечевой кости C.S. Neer выделил в отдельный класс.
Клиническая картина
Перелом проксимального отдела плечевой кости характеризуется возникновением резкой боли в плечевом суставе. Отек нарастает в течение нескольких часов. Пальпация сустава болезненна, а при сильном надавливании можно ощутить крепитацию (хруст) отломков. Движения плечевой костью резко ограничены болью, а верхняя конечность свисает «плетью». Также боль в плечевом суставе усиливается при давлении на кость по её оси. Кровоизлияние, образовавшееся при переломе плечевой кости, проявляется только через 2-4 дня с момента травмы.
Диагностика
Для правильной диагностики плечевого сустава рентгенограмма выполняется в двух проекциях: прямой и боковой (через грудную клетку с поднятой вверх здоровой рукой). При внутрисуставных переломах головки плечевой кости выполняется компьютерная томография плечевого сустава. При помощи томографии можно оценить не только количество отломков и их пространственное расположение, но и косвенно судить о плотности костной ткани. Это позволит более правильно выбрать адекватную металлоконструкцию для конкретного типа перелома.
Лечение
Согласно классификации C.S. Neer переломы без смещения следует лечить консервативно. К таким переломам относят простые внесуставные 1 или 2 фрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением под углом менее 450, а по ширине не более чем на 1 см независимо от направления смещения. Консервативная терапия заключается в иммобилизации плечевого сустава гипсовой повязкой, повязкой Дезо или фабрично изготовленными ортезами, ограничивающими движения в плечевом суставе.
Если перелом 3 фрагментарный или смещение при 1 и 2 фрагментарных переломах превышает допустимые значения выполняется остеосинтез плечевой кости. На данный момент возможно выполнять остеосинтез проксимального отдела плечевой кости реконструктивными стержнями, накостными пластинами, спицами Киршнера.
При 4 фрагментарных переломах, а также при 3 фрагментарных переломах в сочетании с вывихом плечевой кости рекомендуется выполнение эндопротезирования головки плечевой кости.
У пациентов молодого возраста применение эндопротеза плечевого сустава приводит к ограничению амплитуды плечевого сустава. Поэтому в молодом возрасте предлагается выполнение остеосинтеза плечевой кости в независимости от количества отломков и вывиха плечевой кости.
Напротив, применение эндопротеза в пожилом возрасте дает более благоприятный результат нежели остеосинтез. Т.к. в результате травмы в этой возрастной группе риск развития аваскулярного некроза головки плечевой кости велик.
Реабилитация
При консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости важно начать выполнение упражнений ЛФК с первого дня с момента травмы. Применение длительной иммобилизации плечевого сустава заведомо приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Для уменьшения отечности плечевого сустава применяется физиотерапия: магнитотерапия, ультразвук с гидрокортизоном и т.д. Упражнения выполняются строго под контролем инструктора ЛФК или лечащего врача. Занятия ЛФК не должны провоцировать нарастание болевого синдрома.
После оперативного лечения реабилитационные мероприятия начинают сразу же после уменьшения болевого синдрома. Объем и интенсивность упражнений зависит от типа перелома и способа его фиксации. Контроль за выполнением упражнений осуществляется лечащим врачом или реабилитологом.