Плюсневыми называют короткие трубчатые кости среднего отдела стопы. Своими основаниями они создают свод (плюсневый свод стопы), который является естественным амортизатором во время бега, ходьбы, статической нагрузки; а также без него невозможно нормальное кровоснабжение стопы. Каждая из плюсневых костей делает свой личный вклад в общие функции стопы. Так, например, первая плюсневая кость, которая несколько короче и толще остальных, берет на себя основную роль в поддержании равновесия, реже ломается, не имеет крепления к другим плюсневым костям и способна к самостоятельным движениям. Вторая, третья и четвертая плюсневые кости выступают единым компонентом, т. к. имеют надежное соединение между собой и создают одну опору. Пятая плюсневая кость также участвует в поддержании бокового равновесия, а из-за своих анатомических особенностей получила собственную классификацию переломов.
В повседневной жизни повреждение среднего отдела стопы, а вместе с ним и плюсневых костей происходит часто. Как правило, это связано с падением какого-либо груза на стопу, прыжком с высоты, резким подворачиванием стопы во время ходьбы, автокатастрофой.
В отдельный раздел стоит отнести так называемые «маршевые переломы» (болезнь Дейчлендера), которые возникают из-за ношения неудобной жесткой обуви при ходьбе на большие расстояния (марш). Чаще всего такое повреждение возникает у неопытных солдат, обутых в новую армейскую обувь. Ломаются, как правило, 2-я или 3-я плюсневые кости. При этом предрасполагающим фактором является наличие плоскостопия. Но, не смотря на изначально «военный» характер травмы, она встречается и среди девушек, недавно надевших неудобную обувь.
Содержание статьи:
Диагностика
Распознать перелом плюсневых костей не составляет труда, если в распоряжении специалиста имеется рентген-аппаратура. Рентгенограмма стопы должна выполняться в двух проекциях, – это позволяет полноценно оценить не только степень повреждения, но и дальнейшую тактику лечения. Для уточнения характера повреждения можно использовать компьютерную томографию и 3D-моделирование.
Классификация
Для определения переломов с 1-й по 4-ю плюсневых костей подходит универсальная классификация АО/ASIF, где тип «А» – это простые переломы, тип «В» – оскольчатые или клиновидные переломы и тип «С» – сложные или внутрисуставные переломы.
Впервые специфические переломы 5-й плюсневой кости описал сэр Роберт Джонс – это был отрывной перелом зоны перехода метафиза в диафиз кости. Для определения переломов 5-й плюсневой кости имеется несколько классификаций. Например, зональная, предложенная Dameron, Quill и Lawrence, подразумевающая разделение плюсневой кости на 3 зоны с различным потенциалом к консолидации.
Классификация Stewart выделяет 5-ть типов переломов плюсневой кости: 1 тип – перелом между диафизом и основанием плюсневой кости (внесуставной); 2 тип – перелом основания плюсневой кости (внутрисуставной); 3 тип – отрывной перелом основания плюсневой кости; 4 тип – оскольчатый внутрисуставной перелом; 5 тип – неполный отрыв основания плюсневой кости (может быть без перелома)
Классификация Torg берет за основу разделения всех переломов не их локализацию, а рентген-картину потенциала консолидации и выделяет 3 типа переломов. 1-й тип характеризуется узкой линией перелома и полным отсутствием интрамедуллярного склероза, 2-й тип – линия перелома шире и имеется интрамедуллярный склероз, и 3-й тип – интрамедуллярный канал полностью облитерирован. Эта классификация нашла широкое применение, т.к. дает возможность стандартизировать подходы к лечению переломов 5-й плюсневой кости.
Клиника
Основным симптомом является боль в месте перелома и при осевой нагрузке на стопу в целом или на плюсневые кости по отдельности. На второй план отходят такие симптомы как деформация стопы, кровоизлияние под кожу и отек стопы.
В результате падения тяжелых предметов (особенно с острыми краями) возникают обширные повреждения мягких тканей стопы, их ранение, осаднение. Такие переломы являются открытыми и их лечение часто сопряжено с целым рядом проблем. Плохое кровоснабжение стопы в сочетании с обширным повреждением мягких тканей (раны с широкой отслойкой кожи, размозжение кожи и поверхностных сосудов) может поставить даже опытного специалиста перед нелегким выбором способа лечения.
Лечение
При переломах плюсневых костей без существенного смещения возможен консервативный метод лечения. Могут применяться короткие гипсовые повязки или эластичное бинтование с использованием дозированных нагрузок (пациент ходит с опорой на пятку). Сроки иммобилизации варьируют в пределах от 1 месяца до 3 в зависимости от тяжести травмы. Использование того или иного метода зависит от индивидуальных особенностей пациента и его травмы. Для борьбы с отеком и для улучшения кровоснабжения поврежденной стопы необходимо минимизировать повседневную активность пациента так, чтобы большую часть суток он проводил в горизонтальном положении, а его стопа была несколько приподнята над уровнем кровати. Полностью переводить пациента на постельный режим не следует, т. к. это в большей мере снижает качество жизни.
Оперативное лечение применяется при переломах плюсневых костей со значительным смещением, а также при открытых повреждениях, когда дополнительно требуется хирургическая обработка раны и поврежденной кости. В качестве фиксаторов могут выступать пластины, винты или аппараты внешней фиксации. Выбор фиксатора зависит не только от характера перелома, но и от возможностей клиники и умений врача.
Основной задачей операции является восстановление правильного соотношения отломков костей, а также полное восстановление поврежденной суставной поверхности кости.
Реабилитация
Как и после любого повреждения залогом успешной реабилитации является ранняя активация пациента, правильно подобранная нагрузка, постепенно увеличиваемая до полного объема, а также формирование у пациента позитивного настроя на выздоровление. В раннюю активацию входит: гимнастика и массаж пальцев стопы, активное сгибание и разгибание в голеностопном и коленном суставах и др. Как этап реабилитации может быть использовано ношение ортезов или специальной ортопедической обуви.