Вертельная область бедра является местом прикрепления мышц таза. Мышцы располагаются вокруг тазобедренного сустава и обеспечивают многообразие движений в нем. Также вертельная зона снабжена большим количеством сосудов, которые обеспечивают хорошую регенерацию костной ткани в случае перелома в этой области.
Переломы вертельной области как правило возникают при падении на бок с высоты собственного роста, реже в результате прямого удара в эту область. В старшей возрастной группе такие переломы встречаются чаще – это связано со снижением плотности костной ткани и с увеличением частоты падений.
Содержание статьи:
Клиника
Вертельные переломы сопровождаются выраженным болевым синдромом в области травмы, резким ограничением движений в тазобедренном суставе. Нижняя конечность, как правило, ротирована кнаружи и пациент не может оторвать ее от поверхности, на которой лежит (положительный симптом «прилипшей пятки»).
Диагностика
C целью выявления перелома достаточно выполнения рентгенограммы в переднезадней (фронтальной) проекции. При необходимости более детального изучения зоны перелома выполняется компьютерная томография.
Классификация
Для подразделения типов чрезвертельных переломов Evans предложил в 1949 году разделять переломы на стабильные, когда заднемедиальный кортикальный слой в вертельной области не поврежден и возможно выполнение репозиции с последующим прогностически благоприятным исходом и нестабильные, когда этот отдел кости имеет явные повреждения (оскольчатый, мультифрагментарный перелом) и методом репозиции его восстановление невозможно.
В настоящее время клиническое значение имеет классификация ассоциации ортопедов 1989 года. Подразумевается разделение переломов вертельной зоны (тип А) на 3 группы:
А1 – простые чрезвертельные переломы,
А2 – оскольчатые чрезвертельные переломы,
А3 – межвертельные переломы.
При этом на тактику лечения также влияет стабильность перелома. Группа переломов А1 включает стабильные повреждения, которые, как упоминалось в классификации Evans, легко поддаются консервативному лечению. Группы А2 и А3 являются нестабильными повреждениями и для полного восстановления требуют оперативного лечения.
Лечение
Лечение пациентов с переломами бедра начинается еще на догоспитальном этапе. Непосредственно после травмы необходимо адекватное обезболивание – с этой целью используют наркотические анальгетики (промедол, морфин), а также блокада места перелома раствором новокаина. Только после обезболивания пациента можно перемещать. Производят транспортную иммобилизацию шинами Дитерихса или лестничными шинами Крамера (шина Дитерихса может быть использована в качестве лечебной иммобилизации).
В качестве консервативного лечения выбирают скелетное вытяжение в течение 21 – 28 дней с последующей гипсовой иммобилизацией кокситной повязкой до консолидации перелома. Как правило она наступает через 2,5-3 месяца. В процессе гипсовой иммобилизации пациенту разрешают ходьбу с костылями без опоры на поврежденную конечность. Обязательно проводится профилактика тромбоэмболии с момента травмы до полной реабилитации пациента. После консолидации пациенту разрешают осевую нагрузку и на поврежденную конечность, постепенно увеличивая её до полного объема.
Оперативное лечение используется при нестабильных переломах, при необходимости более ранней реабилитации пациента и восстановления его работоспособности, а также в случаях, когда пациент не может переносить достаточно длительный постельный режим. В качестве фиксации может быть использован накостный или интрамедуллярный остеосинтез. Выбор фиксатора зависит от оснащенности стационара и опыта врача. В раннем послеоперационном периоде пациенту разрешают ходьбу без нагрузки на оперированную конечность. В последующем разрешают дозированную нагрузку и на оперированную конечность. Срок начала нагрузки на поврежденную конечность зависит от возраста пациента, типа перелома, качества кости, а также от выбранного фиксатора и в среднем варьирует от 1,5 до 3 месяцев с момента операции.
Реабилитация
Реабилитацию пациентов при переломах бедра необходимо начать с момента поступления в стационар. Вне зависимости от способа окончательной фиксации (консервативное или оперативное лечение) первым этапом выполняется скелетное вытяжение. В этот момент реабилитация направлена на адаптацию пациента к длительному пребыванию в постели: профилактику пролежней, контрактур суставов, застойных явлений в легких, а также профилактику тромбоэмболии легочной артерии. С этой целью, помимо медикаментозной терапии, выполняется дыхательная гимнастика – пациент раз в несколько часов надувает воздушный шар (во время активного выдоха мокрота легко отделяется и не застаивается в нижних отделах легких). Для профилактики тромбоэмболии используется эластическая компрессия нижних конечностей (может быть использован эластичный бинт или специальное компрессионные чулки) – это уменьшает вероятность образования тромбов в поверхностных венах нижних конечностей. Компрессия выполняется в течение дня. На ночь обязательно снимается. Выполняется компрессия в течение всего времени пребывания пациента в горизонтальном положении и прекращается при полной его реабилитации. Для профилактики контрактур выполняют лечебную физкультуру – движения без нагрузки в суставах неповрежденной конечности, а также статичное напряжение мышц поврежденной конечности. По мере уменьшения болевого синдрома к общим упражнениям присоединяют движения в голеностопном и коленном суставах на стороне повреждения.
В случае консервативного лечения реабилитацию необходимо продолжать в том же объеме, постепенно наращивая темпы движений и добавляя нагрузку. Очень осторожно следует подходить к ходьбе с наложенной гипсовой иммобилизацией, т.к. она очень ограничивает движения в вертикальном положении. Для внешней опоры лучше использовать ходунки. Они имеют 4 точки опоры и более устойчивы к падению по сравнению с костылями. После снятия иммобилизации следует незамедлительно приступить к разработке коленного и тазобедренного суставов, прорабатывая в отдельности каждое движение, постепенно наращивая их амплитуду по мере уменьшения болевого синдрома. В случае, если болевой синдром не уменьшается, а амплитуда движений не увеличивается следует проконсультироваться с врачом для коррекции режима реабилитации.
При оперативном лечении тактика реабилитации несколько отличается и подразумевает незамедлительное восстановление объема движений в суставах поврежденной конечности. Ограничивающим фактором является болевой синдром. И поэтому начало и объем реабилитации необходимо тщательно обсудить с лечащим врачом.
Трудоспособность при консервативном лечении восстанавливается в среднем через 5-6 месяцев, при оперативном лечении 2,5-3 месяца.