Рубцовая трансформация ладонного апоневроза, приводящая к ограничению разгибания пальцев кисти (сгибательная контрактура пальцев). Ладонный апоневроз — это собственная фасция кисти, образованная из утолщенных продольных и поперечных волокон. Защищает кожу ладоней от постоянного травмирующего воздействия сухожилий во время сгибания кисти и удержания в ней предметов. Продольные волокна образуют тяжи, распространяющиеся до кончиков пальцев, поперечные волокна заканчиваются на уровне головок пястных костей.
Впервые заболевание описано еще в 17 веке Феликсом Платером, но только в 1832 году хирургом Гийомом Дюпюитреном была полностью описана клиническая картина заболевание и доказано поражение ладонного апоневроза как основное проявление заболевания.
Причину заболевания достоверно установить не удалось и по сей день. Рядом авторов предлагались различные этиологии заболевания: частая травматизация кисти, тяжелый ручной труд, нейрогенная (сбой нервной системы), наследственность (генетическая мутация – был найден ген, отвечающий за развитие рубцовой трансформации ладонного апоневроза). Ни одна из теорий не имеет 100% подтверждения т.к. наличие гена, отвечающего за развитие заболевания не гарантирует развития заболевания, а также часты случаи развития заболевания у людей с умственным характером труда и не имеющих травм кисти.
Заболеванию подвержены 3 % населения планеты, чаще оно развивается у мужчин среднего возраста. Женщины болеют им реже, но отмечено более быстрое прогрессирование и более тяжелые формы заболевания.
Содержание статьи:
Клиническая картина
Заболевание характеризуется рубцовой трансформацией продольных волокон ладонного апоневроза и проявляется в начальных стадиях появлением небольшого уплотнения (плотной мозоли) на коже ладони в основании 4 или 5 пальца, которое постепенно разрастается и превращается в тяж, расположенный под кожей и ограничивающий разгибание пальца. Тяж может распространяться на один из пальцев (в подавляющем большинстве это 4 палец), а может захватывать все пальцы кисти. Редко подобный тяж формируется только на пальце, ладонь при этом интактна.
В процессе формирования подкожного тяжа (рубца) кожа над ним грубеет, теряет свои эластические свойства. Часто отмечается сухость ладоней (она же отмечается и перед началом заболевания).
Классификация
Разделение на степени заболевания происходит на основе суммарного ограничения разгибания во всех суставах пальца кисти:
I – подкожное уплотнение (мозоль, гиперкератоз) в области головки 4 или 5 пястных костей, не вызывает дискомфорт в повседневной жизни человека. Незначительно ограничено переразгибание пальца относительно других пальцев кисти.
II – уплотнение перерождается в подкожный тяж, ограничивающий разгибание пальца до 300. Появляется дискомфорт в повседневном использовании кисти, но т.к. заболевание развивается постепенно, пациенты хорошо адаптированы к такому состоянию кисти и оно редко служит причиной обращения к врачу.
III – разгибание пальцев ограничено в пределах 30-900, что вызывает определенные трудности в использовании такой кистью (согнутые пальцы не позволяют умыться, удерживать в кисти объёмные предметы). Кожа над рубцово-изменённым апоневрозом сокращается, и при удалении его, возникают определенные трудности в восстановлении объема движений в пальцах.
IV – разгибание ограничено более чем на 900. Из-за длительного обездвиживания необратимые изменения происходят в связочном аппарате суставов пальцев, сухожилиях сгибателей и разгибателей пальцев, что приводит к стойким, тяжело поддающимся реабилитации изменениям в кисти.
Лечение
На доклинической, а также 1 стадии заболевания возможно консервативное лечение. Оно включает в себя гимнастику для пальцев кисти, направленную на увеличение эластичности ладонного апоневроза и физиотерапию с использованием ферментных препаратов (лидаза, коллагеназа. Ферментаза и.д.) – она позволяет остановить процесс рубцовой трансформации апоневроза.
На второй и третьей стадии заболевания используется оперативное лечение, направленное на частичное или полное разрушение рубцово-изменённого апоневроза. Различными авторами предложена масса способов оперативного лечения от метода открытой ладони, когда апоневроз разрушался из широких разрезов, а операционная рана не зашивалась, до игольной апоневротомии, когда апоневроз не удаляется полностью, а лишь фрагментируется из проколов иглой.
При четвертой стадии заболевания оперативное лечение сводится не только к удалению рубцово-изменённого апоневроза, но и возмещению образовавшегося в результате разгибания пальца кожному дефекту.
Контрактура Дюпюитрена генетически обусловленное заболевание, имеющее высокий риск рецидивирования (от 39 до 85 % впервые 5 лет с момента операции) вне зависимости от способа и метода лечения заболевания. На данный момент нет методики лечения этого заболевания, дающее 100% гарантию отсутствия рецидивирования.
Реабилитация
При игольной апоневротомии срок реабилитации минимальный и зависит от болевого порога пациента т.к. повязка после операции накладывается на сутки, а к активным движениям пальцами кисти можно приступать через пару часов после операции. Если операция была выполнена при высокой степени контрактуры возможно временное наложение ограничивающих сгибание пальцев шин.
При открытой апоневрэктомии использование шины (гипсовой повязки) в положении разгибания обязательно и колеблется в пределах 2-3 недель с момента операции. Это обусловлено бóльшим объемом операции и необходимостью длительного формирования послеоперационного рубца, а также профилактикой кровотечения и развития гематом. В период иммобилизации возможно использование магнитотерапии для уменьшения отечности в области раны. ЛФК сводится к увеличению разгибания прооперированного пальца.
В качестве профилактики рецидивирования контрактуры Дюпюитрена используется электрофорез с ферментными препаратами (лидаза, ферментаза, и т.д.). Её предлагается использовать курсами по 10-15 сеансов 3-4 раза в год в первый год после оперативного лечения и повторять курс не менее 1-2 раз в первые 5 лет после операции. Это способствует снижению процента рецидивирования заболевания.
Важно отметить, что использование ферментных препаратов возможно только на полностью зажившей коже или рубцах, незажившие раны под действием ферментов увеличиваются в размерах, а период их заживления стремительно увеличивается.