Таз – это подвижная конструкция, соединяющая в себе крестец, 2 подвздошных, 2 лонных и 2 седалищных кости в кольцо. Крестец соединяется с 2 подвздошными костями, образуя крестцово-подвздошное сочленение (амфиартроз) – тугоподвижный сустав, укрепленный мощным связочным и мышечным каркасом, – отвечает за стабильность заднего отдела тазового кольца. Подвздошная, лонная и седалищная кость до 14-16 летнего возраста представляют собой отдельные костные структуры, которые постепенно сливаются в единую безымянную кость. На своём стыке эти кости образуют вертлужную впадину – тазовый компонент тазобедренного сустава. Лонные кости, замыкая тазовое кольцо, образуют симфиз (синхондроз) – полуподвижное несиновиальное соединение за счет волокнисто-хрящевого диска.
Переломы костей таза всегда возникают в результате высокоэнергетической травмы – падение с высоты более 2 метров, автокатастрофа, падение большого груза непосредственно на область таза.
От силы травматического воздействия и вектора её направления зависит не только характер полученного повреждения костных структур, но и объём сопутствующего повреждения мягкотканых структур: органы малого таза, подвздошные артерии и вены, нервные сплетения крестцово-подвздошной области.
Содержание статьи:
Клиника
Клинические симптомы: боль при пальпации выступающих частей тазового кольца (симптом Ларрея – попытка разведения крыльев подвздошных костей, симптом Вернейля – попытка сведения крыльев подвздошных костей); симптом «прилипшей» пятки – невозможность поднять прямую ногу на поврежденной стороне; укорочение одной из нижних конечностей (нельзя проверять данный симптом при оказании экстренной медицинской помощи – это может утяжелить шоковое состояние пострадавшего); отечность в области мошонки, паховой области и промежности из-за кровоизлияния; желание помочиться, но невозможность это сделать; выделение крови из наружных половых органов (отверстия мочеиспускательного канала), прямой кишки.
Диагностика
На догоспитальном этапе диагностические мероприятия заключаются в правильной интерпретации клинической картины. Транспортировка пациента осуществляется только на жестком щите с небольшим валиком в подколенной области.
На госпитальном этапе, если позволяет состояние пациента, выполняется рентгенограмма в переднезадней проекции. Обязательно выполняется катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Для исключения повреждения мочевого пузыря выполняется проба с «тугим» наполнением – контрастное вещество вводится в мочевой пузырь и выполняется повторная рентгенограмма, на которой определяется расположение контрастного вещества. Если вещество покинуло пределы мочевого пузыря имеет место его разрыв. Для исключения повреждения прямой кишки выполняется пальцевое ректальное исследование. Для исключения сопутствующего повреждения подвздошных сосудов и внутренних органов выполняется УЗИ.
Для более детальной визуализации повреждения костей таза выполняется компьютерная томография.
Классификация
В зависимости от стабильности тазового кольца переломы таза принято разделять на: Тип А – стабильные переломы; тип В – горизонтально (ротационно) нестабильные, вертикально стабильные; тис С – горизонтально (ротационно) и вертикально нестабильные.
При переломах типа А тазовое кольцо стабильно:
А1 тип – тазовое кольцо не вовлечено (отрывы передне-верхней/нижней ости подвздошной кости, отрывы бугристости седалищной кости);
А2 тип – переломы крыльев подвздошной кости без нарушения тазового кольца, переломы ветвей лонной кости (одно и двухсторонние), перелом лонной кости с одной стороны и седалищной кости с противоположной стороны (целостность тазового кольца не нарушается);
А3 тип – поперечные переломы крестца на уровне ниже крестцово-подвздошного сочленения, а также переломы копчика.
При переломах типа В тазовое кольцо нестабильно в горизонтальной плоскости, при этом комплекс задних тазовых связок и тазового дна не поврежден и сохраняется вертикальная стабильность:
В1 тип – разрыв лонного сочленения с формированием горизонтальной (ротация кнаружи) нестабильности таза по типу «открытой книги». В зависимости от степени расхождения лонных костей подразумевается разрыв крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок. Если это расхождение не превышает 2-2,5 см, то подразумевается повреждение только лобкового симфиза, а если превышает это значение, то подразумевается повреждение стабилизирующего связочного аппарата таза и возможно повреждение органов малого таза;
В2 тип – переломы в результате латерального компрессирующего воздействия. Одна из половин таза в результате травмирующего воздействия ротируется внутрь тазового кольца. Происходит разрыв задних тазовых связок, иногда сопровождается компрессионным переломом передней части суставной поверхности крестца, (внутренние связки остаются интактными), разрывается лобковый симфиз или ломаются ветви лонной и седалищной костей;
В3 тип – двусторонние повреждения переднего и заднего тазовых полуколец с повреждением связочного аппарата и разрывом лонного сочленения по типу «открытая книга» или «рукоятка корзины».
При переломах типа С происходит полный разрыв передних и задних стабилизаторов таза, а также связок тазового дна, что приводит к горизонтальной (ротационной) и вертикальной нестабильностям:
С1 тип – одностороннее повреждение. Спереди разрывается лонное сочленение или ломаются обе ветви лонной кости, а сзади одно из повреждений: вертикальный перелом подвздошной кости, крестца, вывих или переломовывихом к крестцово-подвздошном сочленении;
С2 тип – двустороннее простое повреждение тазового кольца с вертикальным смещением в пределах 1 см и отрывом поперечного отростка 5 поясничного позвонка;
С3 тип – тяжелое двустороннее повреждение таза с массивными разрушениями задних отделов таза. Часто сочетается с повреждением вертлужной впадины и повреждением органов малого таза.
Лечение
Консервативное лечение включает в себя лечение положением. Пациента укладывают на спине на жестком ортопедическом матрасе или щите с валиком в подколенных областях. Коленные суставы, при этом, разведены, а стопы соединены вместе (положение Волковича по типу «лягушки»).
При переломах по типу «открытой книги» в дополнение к положению используют стягивающий пояс.
При вертикальных смещениях (краниальных), происходящих при С нестабильных переломах дополнительно с поясом используется скелетное вытяжение.
Стабильные переломы таза, а также переломы таза с незначительным смещением легко поддаются консервативному лечению.
Грубые деформации таза при нестабильных его повреждениях с перекосом всех отделов требуют оперативного лечения. Необходимо выполнить одномоментную репозицию костей таза и зафиксировать их аппаратом наружной фиксации или методом погружного остеосинтеза пластинами и винтами (в зависимости от оснащения стационара).
Скорейшая стабилизация тазового кольца в течение часа после доставки потерпевшего в стационар является залогом успешного купирования шокового состояния больного и остановки кровотечения из поврежденных тазовых сосудов.
Реабилитация
Травма таза всегда ассоциируется с длительным постельным режимом (3-6 месяцев в зависимости от тяжести полученной травмы) и, в связи с этим, реабилитационные мероприятия необходимо начинать с первых дней травмы. Первый этап включает в себя мероприятия направленные на профилактику пролежней, тромбозов вен нижних конечностей, а также профилактику застойных пневмоний. К профилактике пролежней относится: использование противопролежневых матрасов, смена положения пациента с бока на бок каждые 1,5-2 часа, использование специализированных противопролежневых растирок, марлевых валиков, кругов. Для профилактики тромбозов вен нижних конечностей используется медикаментозная терапия (как правило препараты гепаринового ряда) в сочетании с эластичной компрессией нижних конечностей или специализированным компрессионным бельём. Для предотвращения развития застойных пневмоний необходимо выполнять дыхательную гимнастику, которая включает в себя глубокие дыхательные движения с активным выдохом. Для правильного выполнения этого упражнения пациент надувает небольшой резиновый шарик минимум 5-6 раз в течение дня. Для улучшения отхождения мокроты используется медикаментозная терапия, направленная на уменьшение вязкости мокроты и увеличение активности мерцательного эпителия бронхиального дерева.
Вторым этапом идет увеличение активности пациента в постели. Режимы активности пациента всегда согласовываются с лечащим врачом и производятся под контролем болевых ощущений. Переломы таза редко имеют изолированный характер и часто сочетаются с переломами других сегментов верхних и нижних конечностей, а также различными повреждениями внутренних органов. Поэтому режим активности подбирается индивидуально каждому пациенту и учитывает весь спектр травм, полученных им.
На третьем этапе осуществляется вертикализация пациента. Она осуществляется с того момента, когда лечащий врач разрешает осевую нагрузку на нижние конечности. Процесс вертикализации должен проходить постепенно, без форсирования событий и желательно под контролем инструктора ЛФК или врача-реабилитолога. Т.к. длительный постельный режим приводит к снижению мышечного тонуса и тонуса сосудистой стенки. Это приводит к тому, что сосуды не успевают перестроиться к новому положению тела и оттоку крови от головного мозга в момент вертикализации и, как результат, может появиться мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, головокружение, потеря сознания. Только постепенная активизация пациента способствует плавному возращению тонуса организма и процесс вертикализации и двигательной активности будет протекать благоприятно.
Первые шаги после длительного постельного режима необходимо выполнять под чутким контролем болевого синдрома и с использованием внешних средств опоры таких как ходунки, костыли, специализированные вертикализаторы и ходовые дорожки с режимами дозирования нагрузок.