Перелом костей голени

Голень является частью нижней конечности и в своём составе имеет 2 кости: большеберцовую, являющуюся основной костью голени и малоберцовую, меньшую по размерам кость, участвующую в образовании голеностопного сустава. Надколенник также принято относить к костям голени, хотя он является крупнейшей сисамовидной костью в составе сухожилия четырехглавой мышцы бедра и участвует в образовании коленного сустава.

Кости голени участвуют в образовании суставов нижней конечности: в проксимальной (верхней) части большеберцовая кость, сочленяясь в бедренной костью образует коленный сустав, а в дистальной части, сочленяясь с малоберцовой и таранной костями образует голеностопный сустав. Также большеберцовая и малоберцовая кости образуют сочленения между собой, формируя так называемые синдесмозы – малоподвижные соединения, в которых малоберцовая кость вращается вокруг большеберцовой, создавая дополнительную степень свободы для движения стопы. На всем протяжении большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой межкостной мембраной и мощным связочным аппаратом в проксимальной и дистальных частях, обеспечивающие стабильность межберцовым синдесмозам.

Механизм травмы

Кости голени в подавляющем большинстве случаев подвержены травматизму при непрямом механическом воздействии. Это, как правило, вращение по оси голени с фиксацией стопы. Перелом происходит при падении на льду, мокрой траве, не фиксированной ковровой дорожке. Часто происходит при занятиях видами спорта, где требуется специализированная обувь, фиксирующая голеностопный сустав (горные лыжи, коньки, сноубординг и т.д.). Также переломы могут возникать при непосредственном физическом воздействии на голень – падение груза, удар о препятствие, падение с высоты. Такие переломы, в основной массе, бывают открытыми и требуют экстренного хирургического вмешательства.

Клиника

При возникновении перелома костей голени конечность теряет свою опороспособность и пострадавший, пытаясь на неё встать испытывает резкую боль. Внешне заметна деформация голени, нарастающая при попытке опереться о конечность, возможно выпирание под кожей фрагментов большеберцовой кости. Появляются движения голени в местах, расположенных на удалении от суставов нижней конечности (патологическая подвижность). Движения сопровождаются болью, и можно услышать крепитацию – звук, возникающий при соударении костных отломков друг о друга.

Если после возникновения перелома травмирующее воздействие продолжается костные отломки разрывают кожу, на голени появляется рана и перелом становится открытым. При осмотре раны можно увидеть выступающие из неё костные отломки.

Диагностика

Для диагностики, кроме визуального осмотра, используется рентгенография костей голени в двух проекциях – прямой и боковой. Из-за выраженности болевого синдрома иногда выполняют только прямую проекцию, которая позволяет судить о характере перелома, количестве отломков, и о смещении костей во фронтальной плоскости. После стабилизации костных фрагментов и адекватного обезболивания выполняется боковая проекция, дополняющая информацию о наличии и направлении смещений костей.

Компьютерная томография при переломах костей голени является избыточной т.к. не несет дополнительной информации.

Классификация переломов костей голени по АО:

Тип А – простые:

А₁ – Спиральный (перелом большеберцовой кости ниже перелома малоберцовой кости);

А₂ – Косой (угол линии перелома более 30⁰ по отношению к оси голени);

А₃ – Поперечный (угол линии перелома менее 30⁰ по отношению к оси голени).

Тип В – клиновидные переломы:

В₁ – спиральный перелом с образованием клиновидного осколка;

В₂ – косой перелом с формированием изгибающего клина;

В₃ – перелом близкий к поперечному с образованием оскольчатого клина.

Тип С – сложные переломы:

С₁ – спиральный много фрагментарный перелом костей голени;

С₂ – сегментарный перелом обеих костей голени;

С₃ – многооскольчатый перелом костей голени с формированием осколков неправильной формы.

Первая медицинская помощь

Лечебные мероприятия начинаются с правильно оказанной первой медицинской помощи. Она включает в себя:

1. Адекватное обезболивание пострадавшего с применением наркотических анальгетиков и их аналогов;
2. При наличии раны на голени – очистка раны от крупных загрязняющих объектов и наложение асептической повязки, при массивном артериальном кровотечении из раны голени на бедро накладывается жгут. Критерием правильно наложенного жгута является полная остановка кровотечения из раны. К жгуту обязательно прилагается поясняющая записка о времени наложения жгута;
3. Правильная транспортная иммобилизация голени – фиксирована должна быть сама голень и два смежных сустава;
4. Транспортировка осуществляется только лежа.

Лечение

Переломы костей голени возможно лечить консервативно (гипсовая иммобилизация) и оперативно (фиксация костей голени тем или иным способом). Одним из способов консервативного лечения является скелетное вытяжение, осуществляемое за пяточную кость в течение трех недель. За этот период полностью спадает отек нижней конечности и начинает образовываться фиброзная костная мозоль – риск вторичных смещений значительно снижается. В последующем переходят на гипсовую иммобилизацию голени с фиксацией двух смежных суставов. Общий срок иммобилизации составляет 2.5 – 3 месяца, но может быть продлен при низкой скорости образования костной мозоли.

Особенностью консервативного метода лечения является возможность образования иммобилизационных контрактур фиксированных гипсовой повязкой суставов. Период реабилитации из-за этого увеличивается, а период восстановления работоспособности колеблется в районе 4-8 месяцев.

Оперативное лечение заключается в фиксации костей голени в положении максимальной репозиции с помощью чрезкостных методов (спицевые или стержневые аппараты наружной фиксации), накостных методов (пластины с полным или частичным контактом, блокированные, уложенные мостовидно), внутрикостных методов (блокированный интрамедуллярный остеосинтез, стержневой не блокированный остеосинтез).

Каждый из представленных методов имеет свои особенности, показания, нюансы выполнения и противопоказания. Суть любого из методов остеосинтеза сводится к стабильной фиксации костных отломков в положении максимальной репозиции.

При открытых переломах костей голени выполняется первичная хирургическая обработка раны, в которую входит остановка кровотечения, тщательное очищение раны от загрязняющих элементов, иссечение достоверно нежизнеспособных тканей в пределах живой ткани. Хирургическая обработка раны заканчивается либо наложением скелетного вытяжения, либо аппарата наружной фиксации. Выбор зависит от конкретной клинической ситуации и от оснащения стационара.

В последующем, при нормально протекающем раневом процессе, наружная фиксация заменяется внутренней или сохраняется до полного излечения пострадавшего. Выбор также зависит от конкретной клинической ситуации.

Реабилитация

Стоит выделить несколько основных направлений в восстановлении после перелома костей голени:

1. Общеукрепляющая гимнастика для активизации организма – производится с первых дней травмы и включает в себя дыхательную гимнастику, гимнастику верхних конечностей, ЛФК для всех отделов позвоночника и неповрежденной нижней конечности.
2. Постепенное восстановление объема движений в поврежденной конечности – время начала и объёмы напрямую зависят от способа лечения. Раньше всего (на 2-3 сутки с момента операции) к восстановлению объёма движения можно приступить при интрамедуллярном остеосинтезе голени т.к. это малоинвазивный и надежный способ фиксации. Позже всего к разработке конечности приступают при консервативном лечении т.к. иммобилизация голени и двух смежных суставов составляет порядка 3-4 месяцев.
3. Выполнение физических упражнений с нагрузкой – производится усиленная тренировка поврежденной конечности для восстановления мышечной массы и профилактики травм в будущем.

Гимнастические упражнения выполняются под строгим контролем болевого синдрома. Если упражнения вызывают стойкую боль, стоит уменьшить их интенсивность или скорректировать принцип выполняемых упражнений – это позволит продолжить разработку конечности плавно достигнув поставленной цели.