Pilon (с французского) – пестик, ножка. Данный термин введен рентгенологом Десто в 1911 году во Франции – так он обозначал дистальный метаэпифиз большеберцовой кости, который, по-видимому, напоминал автору «пестик», которым аптекари измельчали вещества в «ступке». В соответствии с этим обозначением внутрисуставные и близкие к ним переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости называют переломами пилона. Сочетание перелома большеберцовой и малоберцовых костей в данную терминологию не включается, и обозначается как перелом обеих костей голени в нижней трети.
Содержание статьи:
Механизм травмы
Переломы пилона возникают при высокоэнергетических травмах с направлением оси травмирующей силы вдоль большеберцовой кости или близкой к ней. Как правило, это падение с высоты (до 50% всех случаев) или ДТП (до 30%), когда в момент аварии человек упирается ногой в педали или пол автомобиля.
Характер возникновения травмы подразумевает частое сочетание перелома пилона с другими переломами, также он может быть частью политравмы. До 20 % переломов пилона являются открытыми переломами со значительным повреждением мягких тканей голени. Что вызывает определенную сложность в лечении данного типа повреждения.
Классификация АО (Muller):
А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
А1 – внесуставной двух фрагментарный перелом большеберцовой кости;
А2 – внесуставной перелом большеберцовой кости с формированием клиновидного отломка;
А3 – внесуставной многооскольчатый перелом большеберцовой кости.
В – частичные внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
В1 – двух фрагментарный внутрисуставной частичный перелом большеберцовой кости (откалывается один из краёв дистального отдела большеберцовой кости);
В2 – двух фрагментарный внутрисуставной частичный перелом большеберцовой кости с наличием импрессии суставной поверхности;
В3 – многооскольчатый внутрисуставной частичный перелом большеберцовой кости с импрессией/компрессией суставной поверхности.
С – полные внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
С1 – полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости без импрессии/компрессии суставной поверхности;
С2 – полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости в сочетании с импрессией/компрессией суставной поверхности;
С3 – мультифрагментарное внутрисуставное повреждение дистального метаэпифиза большеберцовой кости (полное разрушение суставной поверхности большеберцовой кости)
Клиническая картина
Ярким клиническим признаком перелома пилона является боль в области голеностопного сустава, невозможность опереться на поврежденную конечность и заметная невооруженным глазом деформация в области голеностопного сустава, постепенно увеличивающаяся за счет стремительно нарастающего отека поврежденной конечности.
Так как перелом пилона часто является составной частью политравмы, и пострадавший может оказаться без сознания, то клинически перелом диагностируется пальпаторно – определяется крепитация в зоне перелома (хруст сломанной кости).
При подозрении на перелом пилона стоит уделить внимание всей нижней конечности ввиду того, что травмирующая сила распространяется вдоль конечности, а значит дополнительно может быть повреждена стопа, область коленного сустава, проксимальный отдел бедренной кости, таз и поясничный отдел позвоночника.
Диагностика
При первичной диагностике выполняется рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях: прямой и боковой. Обычное рентгенологическое исследование позволяет ответить на большинство вопросов, а также позволяет точно классифицировать повреждение.
Важным моментом для уточнения является повреждение сосудов голени и стопы. Для исключения данной патологии используется дуплексная эхография или ангиография сосудов нижней конечности.
При планировании операции и подборе правильного фиксатора вспомогательным исследованием служит компьютерная томография с 3D моделированием. Это позволяет снизить до минимума внештатные ситуации во время операции, но не исключает их полностью т.к. полноценно оценить состояние хрящевой ткани, на данном этапе развития технологий, возможно только визуально (т.е. оценив их при прямом рассмотрении в операционной ране).
Лечение
Правильное оказание медицинской помощи на этапе медицинской эвакуации залог успеха правильного лечения пациента. Так как перелом пилона большеберцовой кости входит в состав политравмы, медицинскую помощь стоит начать с:
– оценки сознания пациента;
– обеспечения адекватного поступления кислорода в легкие (очистка верхних дыхательных путей, ИВЛ при необходимости);
– адекватного обезболивания (использование наркотических и ненаркотических анальгетиков);
– обеспечения адекватного венозного доступа для инфузионной терапии;
– остановка наружного кровотечения (наложение давящей повязки, жгутов, зажимов на сосуды).
Только после перечисленных выше манипуляций приступают к наложению иммобилизации на поврежденные конечности. Иммобилизация должна быть достаточной, чтобы исключить подвижность в зоне перелома и снизить тем самым болевой синдром и уровень шокогенности травмы.
При наличии вывихов у пострадавшего стоит отказаться от вправления его «на месте», выполнить иммобилизацию конечности и вправить вывих только в условиях стационара при полном обезболивании пациента.
Консервативное лечение возможно только при простых внесуставных двух фрагментарных переломах пилона, которые возможно удержать в правильном положении гипсовой иммобилизацией.
При наличии неустранимых смещений и при внутрисуставном повреждении выполняется остеосинтез большеберцовой кости. Всегда перед выполнением операции врач оценивает состояние мягких тканей в зоне повреждения. Исходя из данной оценки, выполняется тот или иной доступ к большеберцовой кости. При неудовлетворительном состоянии тканей в зоне интереса выбор тактики хирургического лечения переходит к малоинвазивным методикам или к выжидательной тактике – пока состояние тканей в зоне интереса не станет удовлетворительным.
При открытых переломах пилона во время первичной хирургической обработки, после санации раны накладывается аппарат внешней фиксации (спицевой или стержневой) по типу «голень-стопа» – это позволяет уменьшить напряжение в мягких тканях голеностопного сустава, исключая их некроз, а также, в случаях, если перелом пилона единственное повреждение, делает возможным раннюю активизацию пострадавшего.
Реабилитация
Консервативное лечение перелома дистального отдела большеберцовой кости подразумевает длительный период иммобилизации голеностопного сустава (8-12 недель с момента травмы) это обусловлено необходимостью полной консолидации перелома к началу нагрузки на конечность. К разработке приступают только после снятия гипса. Иммобилизация в течение всего этого времени может быть разной. На первом этапе (1-2 недели) – задняя гипсовая лонгета или «U – образная» гипсовая повязка, которые, после снижения отека голеностопного сустава, могут быть заменены циркулярной гипсовой повязкой.
Гипсовая повязка может быть заменена специализированным фабрично изготовленным ортезом или индивидуально изготовленным полимерным фиксатором, которые полностью будут заменять функции гипсовой иммобилизации, но при этом будут более легкими и удобными в использовании. Решение о смене иммобилизации принимает лечащий врач.
При оперативном лечении переломов дистальной части большеберцовой кости при значительных её разрушениях используется иммобилизация голеностопного сустава. Помимо фиксирующей функции такая иммобилизация является обезболивающим фактором – отсутствие движения в поврежденном суставе = снижение боли. Период иммобилизации голеностопного сустава при оперативном лечении значительно ниже, чем при консервативном и достигает 3-6 недель.
Для полноценной ходьбы без хромоты тыльное сгибание стопы должно составлять не менее 10-150 – этого достаточно, чтобы обеспечить полноценный перекат стопы и переступить через небольшие препятствия.
Биомеханически голеностопный сустав один из наиболее сложных суставов человеческого тела, в работе которого помимо 3 основных костей (большеберцовой, малоберцовой, таранной) огромную роль играет мышечный и связочный компоненты.
Ввиду того, что прямохождение является важнейшим эволюционным достижением человечества, у организма есть ряд компенсаторных механизмов для восстановления данной функции. Так при ограничении/отсутствии движений в голеностопном суставе объем движений увеличивается в суставах Шопара и Лисфранка, расположенных на стопе. Также, если увеличения движений в этих суставах не достаточно чтобы компенсировать работу голеностопного сустава, постепенно переразгибается коленный сустав, а стопа ротируется кнаружи. При этом меняется биомеханика шага и походка пострадавшего.