Тазобедренный сустав один из самых крупных суставов в организме человека, и является основным опорным суставом при ходьбе, беге, подъеме тяжестей.
Головка бедренной кости на 2/3 находится в вертлужной впадине, суставные поверхности конгруэнтны. Кровоснабжение головки бедренной кости происходит из бедренной (медиальная и латеральная огибающая артерия) и запирательной артерий (артерия, расположенная в круглой связке головки бедра).
Диафиз и шейка бедра образуют угол 125°-135°, такой угол оптимален для интенсивных нагрузок. Сустав окружен капсулой и мощными связками.
Содержание статьи:
Механизм травмы
Переломы бедренной кости являются тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата, всегда требуют стационарного лечения и часто сопровождаются травматическим шоком. На долю переломов бедренной кости приходится около 6% от всех переломов, порядка 25% это переломы шейки бедренной кости. Наиболее часто такие переломы возникают у людей пожилого и старческого возраста. Это связано с тем, что в этом возрасте очень часто развивается остеопороз, прочность костной ткани существенно снижается и достаточно относительно небольшого травмирующего воздействия для возникновения перелома. Также в последние годы возросла частота встречаемости переломов шейки бедренной кости у молодых людей, полученных в дорожно-транспортных происшествиях и при интенсивных занятиях спортом. Встречаются и патологические переломы шейки бедренной кости, возникающие из-за развития метастазов первичной опухоли (чаще всего опухоли почек, молочной, предстательной и щитовидной желез) в проксимальном отделе бедра.
Обычно в молодом и среднем возрасте переломы шейки бедра возникают при воздействии значительной физической силы (автомобильные аварии, падение с высоты). У пожилых людей для возникновения перелома требуется гораздо меньшее физическое воздействие. Чаще всего причиной перелома шейки бедренной кости становится падение на бок (аддукционный механизм) с высоты собственного роста, намного реже перелом возникает при резкой опоре на ногу или падении с разведенными ногами (абдукционный механизм).
Клиника
Клиническая картина перелома шейки бедренной кости характеризуется болью в тазобедренном суставе или паху, которая усиливается при пальпации и попытке движений (как активных, так и пассивных). Поврежденная конечность повернута кнаружи, наружный край стопы может касаться плоскости, на которой лежит конечность. При попытке поднять прямую ногу пятка скользит по горизонтальной поверхности, при этом человек ногу поднять не может (симптом «прилипшей пятки»). Также отмечается укорочение длины поврежденной конечности на 3-4 см за счет смещения костных отломков. При вколоченных переломах многие из симптомов могут отсутствовать или быть не выраженными, больной при этом может самостоятельно ходить.
Диагностика
Как правило, диагностика переломов шейки бедра не представляет затруднений. Это связано с довольно яркой клинической картиной данного повреждения: симптом «прилипшей» пятки, укорочение и ротация конечности, характерный болевой синдром.
Для подтверждения диагноза перелома шейки бедренной кости достаточно выполнить рентгенограмму в одной, переднезадней проекции. В случаях, когда линия перелома не отчетлива, имеется патологический перелом (или подозрение на него) или перелом вколоченный, для уточнения диагноза и характера повреждений может использоваться компьютерная томография.
Классификация
Выделяют абдукционные (вальгусные) и аддукционные (варусные) переломы. По локализации:
- Субкапитальные;
- Трансцервикальные;
- Базицервикальные.
Классификация АО:
В 1.1 Субкапитальный вальгусный перелом со смещением > 150.
В 1.2 Субкапитальный вальгусный перелом со смещением < 150.
В 1.3 Субкапитальный перелом шейки без смещения.
В 2.1 Базицервикальный перелом.
В 2.2 Трансцервикальный варусный перелом с незначительным смещением.
В 2.3 Трансцервикальный варусный перелом со значительным смещением.
В 3.1 Субкапиальный варусный перелом с незначительным смещением.
В 3.2 Субкапиальный варусный перелом с ротационным смещением кнаружи.
В 3.3 Субкапиальный варусный перелом со значительным смещением.
Классификация Pauwels основывается на определении угла между горизонталью и линией перелома – чем больше величина угла, тем выше нестабильность перелома:
- Тип 1 : 30°
- Тип 2 : 50°
- Тип 3: 70°
Классификация Garden основывается на степени смещения отломков кнаружи (вальгусное смещение):
- Тип I (стадия 1): субкапитальный неполный или незавершенный перелом.
- Тип II (стадия 2): полный субкапитальный или завершенный перелом без смещения.
- Тип III (стадия 3): полный субкапитальный перелом со смещением, но контакт между отломками сохранен.
- Тип IV (стадия 4): субкапитальный перелом без контакта между отломками.
Лечение
Основной целью лечения является быстрая активизация больного и восстановление функций тазобедренного сустава, так как длительный постельный режим в пожилом и старческом возрасте приводит к возникновению тромбоэмболических осложнений и высокому уровню смертности в связи с данными осложнениями. Достигается это при помощи репозиции костных отломков и их последующей фиксацией, либо эндопротезированием поврежденного тазобедренного сустава (выполняется при невозможности остеосинтеза или высоком риске асептического некроза головки бедренной кости).
Консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, кокситная гипсовая повязка, деротационный “сапожок”) используются только в случаях высокого риска проведения операции (тяжелое общее состояние пациента). При выборе консервативного лечения у пожилых больных часто возникают следующие осложнения:
- Пролежни
- Застойные пневмонии
- Сердечно-легочная недостаточность
- Тромбозы глубоких вен нижних конечностей
- Тромбоэмболия легочной артерии
При переломах без смещения и вколоченных переломах используют фиксацию in situ при помощи 2-3 спонгиозных стягивающих винтов.
В случае перелома шейки бедренной кости со смещением выполняется открытое/закрытое вправление с дальнейшей внутренней фиксацией и капсулотомией. У пожилых больных с низкой плотностью костной ткани и сопутствующими хроническими заболеваниями выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава.
Важным в лечении переломов шейки бедра является профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и его осложнения – тромбоэмболии легочной артерии. Она осуществляется приемом антикоагулянтов, эластичным бинтованием обеих нижних конечностей (или ношением компрессионного белья), а также ранней активизацией пациента.
Реабилитация
Реабилитация после перелома шейки бедренной кости включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функций сустава. Длительность процесса реабилитации составляет около 6 месяцев и зависит от типа выполненной операции. Начать реабилитационные мероприятия лучше как можно раньше. Основная роль отводится лечебной гимнастике. На начальном этапе выполняются идиомоторные упражнения (мысленное последовательное выполнение упражнений). В последующем выполняются упражнения, направленные на сокращения различных групп мышц (движения головой, плечами, стопами, пальцами) возможно использование эспандеров и небольших гантелей. После этого выполняются упражнения направленные на разработку ранее обездвиженных суставов (сгибание и разгибание конечностей, поднимание, сведение, разведение и т. д.) В последнем периоде реабилитации пациент практически заново учится ходить при помощи вспомогательных средств (ходунки, костыли), позволяющих разгрузить травмированную конечность. Со временем постепенно нагружают и больную ногу и через несколько недель возможно передвижение только с помощью трости.
Так же стоит отметить значимость таких реабилитационных процедур как массаж, физиотерапия, правильное питание и при необходимости помощь психолога.
Прогноз при использовании оперативных методов лечения и своевременной реабилитации достаточно благоприятный, но во многом зависит от общего состояния больного. В случае консервативного метода лечения прогноз менее благоприятен, особенно у пожилых пациентов.