Ахиллово (пяточное) сухожилие – начинается в месте слияния обеих головок (медиальной и латеральной) икроножной мышцы, а также камбаловидной мышцы. Сухожилие на всем протяжении имеет синовиальную оболочку и прикрепляется к пяточному бугру пяточной кости, где образует синовиальную сумку, улучшающую скольжение сухожилия.
Сокращение икроножной и камбаловидной мышц приводит к подошвенному сгибанию стопы – это особенно важно во время быстрой ходьбы и бега. Ахиллово сухожилие является одним из самых прочных сухожилий в организме человека и может выдержать нагрузку до 350-400 кг. Человек благодаря работе этих мышц может не только бегать и прыгать, но и приподниматься на пальцах стоп.
Содержание статьи:
Механизм травмы
Ахиллово (пяточное) сухожилие может быть повреждено не только в результате непосредственного физического воздействия острым предметом (металлопрофиль, осколки стекла, нож и т.д.), но и в результате спортивной травмы (чаще это футбол, баскетбол, реже балет).
При воздействии острым предметом повреждение пяточного сухожилия всегда будет открытым, в то время как при спортивной травме это зачастую закрытое повреждение. В редких случаях при разрыве сухожилия в результате непосредственного воздействия тяжелым тупым предметом (например ногой соперника), кожа над сухожилием не выдерживает нагрузки и разрывается вместе с сухожилием.
Травма происходит при падении на разогнутую стопу с максимальным ускорением (чаще в баскетболе), а также при резком рывке с места с фиксированной стопой (чаще в футболе).
Разрыв Ахиллова (пяточного) сухожилия также может произойти при дегенеративном его перерождении в результате длительной (хронической) травматизации сухожилия или при системном заболевании (тендиноз сухожилия). В таких случаях разрыв бывает закрытым и происходит при повседневной нагрузке. Особенностью подобных разрывов является значительное разволокнение сухожилия и снижение его прочностных характеристик. При системных заболеваниях также бывает полный отрыв сухожилия от пяточной кости.
Реже всего разрыв сухожилия может быть осложнением введения кортикостероидов в область прикрепления сухожилия. Как правило это бывает при консервативном лечении Ахиллобурсита.
Клиника
При воздействии острым предметом на область сухожилия помимо раны на коже можно увидеть края поврежденного сухожилия. Такое повреждение может быть полным или частичным.
При полном повреждении Ахиллова (пяточного) сухожилия функция икроножной и камбаловидной мышц теряется и человек не может приподняться на пальцах ног, прыгать и бегать.
При закрытом повреждении сухожилия во время спортивного состязания (футбол, баскетбол) характерным является симптом, при котором пострадавший ощущает резкий удар по задней поверхности голени (как если бы его ударили по ноге), хруст в области голеностопного сустава, человек тут же оборачивается для того, чтобы взглянуть в глаза обидчика, но там никого нет.
Диагностика
Яркая клиническая картина и жалобы пациента при повреждении Ахиллова сухожилия позволяет диагностировать его разрыв на этапе сбора анамнеза. В дополнение к анамнезу и жалобам проверяют симптом Томпсона – при сдавливании рукой мышц задней поверхности голени (икроножной и камбаловидной) пяточное сухожилие натягивается, и стопа разгибается в голеностопном суставе. При положительном симптоме Томпсона сжимание мышц задней поверхности голени не приводит к разгибанию стопы, а следовательно, говорит о разрыве Ахиллова сухожилия. Если при сжимании мышц задней поверхности голени стопа разгибается в голеностопном суставе, то симптом Томпсона является отрицательным, а Ахиллово сухожилие не поврежденным.
У худых людей разрыв Ахиллова сухожилия легко пальпируется (прощупывается) руками в виде западения мягких тканей.
Для диагностики используют инструментальные методы исследования такие как МРТ и УЗИ. Они позволяют поставить диагноз в сомнительных и спорных ситуациях, когда нет убедительных клинических данных. Также эти методы позволяют точно выявить место разрыва сухожилия и косвенно оценить его состояние (имеется ли дегенеративная перестройка сухожилия и каков её объём). Это позволяет определиться с методом лечения разрыва – будет ли это закрытый шов сухожилия, первичная пластика или реинсерция сухожилия.
Частой ошибкой УЗИ диагностики является ложное принятие сухожилия подколенной мышцы за часть Ахиллова сухожилия во время исследования. Таким образом при яркой клинической картине и полном отсутствии функции икроножной и камбаловидной мышц УЗИ диагностика может привести к ошибочному диагнозу частичного/не полного повреждения Ахиллова сухожилия, что может значительно ухудшить качество лечения.
Закрытый разрыв Ахиллова (пяточного) сухожилия бывает только полным. Частичное повреждение встречается лишь при открытых ранениях, когда силы травмирующего воздействия было недостаточно для повреждения сухожилия или вектор этой силы был направлен лишь на часть сухожилия.
Классификация
Разрывы Ахиллова (пяточного) сухожилия принято разделять на закрытые, когда целостность кожных покровов над сухожилием не нарушена и открытые, когда помимо повреждения кожи имеется разрыв сухожилия.
Также разрывы могут быть полными, когда поврежден весь диаметр сухожилия или частичными, когда сохраняются не поврежденные волокна сухожилия.
Дегенеративные разрывы/отрывы сухожилия являются следствием длительного травмирующего воздействия (занятия спортивной ходьбой) или системного заболевания с поражением соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д.).
Лечение
При открытых повреждениях Ахиллова (пяточного) сухожилия после остановки кровотечения выполняется шов сухожилия и гипсовая иммобилизация с фиксацией голеностопного и коленного суставов в положении сгибания коленного сустава под углом 900, а голеностопного сустава в положении максимального разгибания. Такая гипсовая иммобилизация исключает активное использования пациентом мышц задней поверхности голени и более быстрому заживлению поврежденного сухожилия.
При закрытых повреждениях Ахиллова (пяточного) сухожилия открытый первичный шов сухожилия выполняется если есть потребность в идеальном сопоставлении концов сухожилия и нет необходимости в косметическом аспекте хирургического лечения (отсутствие заметных рубцов на коже), а также если с момента травмы прошло от 2 до 8 недель.
Гипсовая иммобилизация при повреждении Ахиллова (пяточного) сухожилия является этапной и в таком виде (фиксация 2 суставов) проводится в течение 3-4 недель с последующим её укорочением ниже коленного сустава, т.е. с сохранением иммобилизации голеностопного сустава в разогнутом состоянии. Затем каждые 7-10 дней гипсовая иммобилизация меняется с изменением угла разгибания стопы (стопа выводится в положение 900 по отношению к голени). Осевая нагрузка на поврежденную конечность разрешается с 2,5 – 3 месяцев с момента травмы.
При закрытых разрывах Ахиллова (пяточного) сухожилия возможно выполнение закрытого шва, когда шов сухожилия выполняется из отдельных проколов кожи или с использованием мини доступа 1-2 см в области разрыва сухожилия. Для выполнения такого шва имеется ряд ограничений таких как временной фактор (с момента травмы не должно пройти более 7-10 дней) и состояние кожных покровов (в зоне повреждения не должно быть инфицированных ссадин, ран, язв и т.д.).
Частым осложнением закрытого шва сухожилия является повреждение n. Suralis, проходящего в непосредственной близости к сухожилию. Повреждение возможно при захватывании нитью нерва в шов сухожилия. При повреждении n. Suralis характерным будет являться отсутствие поверхностной чувствительности по наружной (латеральной) поверхности стопы. С течением времени область онемения уменьшается, но полностью никогда не восстанавливается.
При дегенеративном разрыве сухожилия, когда его волокна потеряли прочностные характеристики и линия разрыва значительно распространена вдоль тела сухожилия выполняется первичная пластика сухожилия, с укреплением сухожилия тем или иным способом.
При застарелой травме, когда разрыв сухожилия не удалось диагностировать в течение более 2-4 месяцев с момента травмы, нарастает диастаз (расхождение краёв сухожилия) более 4-5 сантиметров. В таких случаях, выполнение первичного шва сухожилия также невозможно и выполняется удлиняющая пластика сухожилия.
После 4-6 месяцев с момента травмы в зоне повреждения сухожилия образуется плотная рубцовая ткань, по своим прочностным характеристикам не уступающая Ахиллову сухожилию. Рубец фиксируется к другим мышцам задней поверхности голени, тем самым вновь давая возможность функционировать икроножной и камбаловидной мышцам. Функция мышц возможна, но ограничена из-за более длинного (за счет рубцовой ткани) Ахиллова сухожилия, т.е. сокращение мышц не приводит к необходимому сокращению расстояния между его точек фиксации. Постепенно, за счет увеличенного тонуса мышц и дальнейшего формирования рубца объём сокращения мышцы увеличивается, и функция мышцы полностью восстанавливается. Таким образом поврежденное сухожилие всегда восстанавливается самостоятельно, но процесс восстановления занимает значительный период времени и может растянуться на 1 – 1,5 года, а восстановление функции может быть не полным.
В случаях, когда имеются весомые противопоказания к оперативному лечению возможно консервативное ведение разрыва Ахиллова (пяточного) сухожилия с применением гипсовой иммобилизации или в ортезе.
Реабилитация
Вне зависимости от выбранного способа лечения повреждения Ахиллова (пяточного) сухожилия первым этапом после принятия решения о тактике лечения является иммобилизация конечности. Длительность её определяется не только характером травмы, также индивидуальными особенностями пострадавшего (рост, вес, возраст и пол).
В момент иммобилизации выполняются общеукрепляющие упражнения, а также статические упражнения. Сокращение/напряжение мышц без движения ими. Это поддержит тонус мышцы и не даст уменьшиться её объёму в период иммобилизации.
После завершения этапа иммобилизации необходимо уделить внимание упражнениям, нацеленным на восстановление объема движений в коленном и голеностопном суставах. Так как иммобилизация является этапной и коленный сустав освобождается раньше, то и восстанавливать его стоит, не откладывая это до момента снятия иммобилизации с голеностопного сустава.
Целенаправленность, постепенность и упорство в реабилитации, а также соблюдение рекомендаций лечащего врача является залогом успешного полного восстановления после травмы Ахиллова (пяточного) сухожилия.