Сколиоз

Отклонение от среднефизиологического положения позвоночника в целом или его отдельных сегментов в любой из трех плоскостей называется деформацией позвоночного столба. Такая деформация может быть как самостоятельным заболеванием, так и являться вторичным проявлением другого заболевания. 

Принято называть отклонение в сагиттальной (переднезадней) плоскости кифозом (вершина дуги искривления направлена кзади) или лордозом (вершина дуги искривления направлена кпереди), во фронтальной (боковой) плоскости сколиозом, а структурные и неструктурные изменения в горизонтальной плоскости торсия (смещение в бок) и ротация (вращение вокруг оси) соответственно.  

На самом деле сколиотическая деформация позвоночника происходит во всех трех плоскостях, а также имеет место торсия позвонков с их ротацией относительно друг друга, при этом максимальные изменения происходят во фронтальной плоскости. 

Сколиоз встречается у 15,3 % населения земли. В 80% случаев сколиотической деформации позвоночника она происходит идиопатически, т.е. причины возникновения до сих пор не установлены, хотя считается что все идиопатические сколиозы это единое заболевание с характерным течением и клиническими признаками. У 20 % это вторичные изменения, связанные с аномалиями развития скелета (укорочение нижних конечностей, аномалии строения позвонков и т.д.) или другими соматическими заболеваниями. 

Идиопатический сколиоз кардинально отличается от нарушения осанки ребенка и не является следствием её, об этом говорят множественные клинические исследования. Нарушение осанки поддается коррекции путем выполнения гимнастических упражнений и контролем позы ребенка. Сколиотическая деформация требует более интенсивной терапии.  

Сколиоз начинает проявляться с первых лет жизни и становится заметным в период интенсивного роста ребенка (5-7 или 10-14 лет), когда стремительно растущий позвоночник ребенка в силу не известных причин отклоняется от своей нормальной оси. К заболеванию больше склонны девочки, у них сколиотическая деформация наблюдается в 5-7 раз чаще, чем у мальчиков. При этом степень деформации у них также более значительна. Сколиотическая деформация склонна к прогрессированию и требует постоянного наблюдения травматолога-ортопеда, а также своевременного и правильного лечения до окончания роста ребенка. С окончанием роста заканчивается и прогрессирование сколиоза. 

Клиника 

На начальных этапах заболевание трудно поддается диагностике т.к. внешне напоминает обычное нарушение осанки у ребенка. Проявляется асимметрией лопаток, увеличением расстояния между рукой и телом с одной из сторон. При больших степенях деформации позвоночного столба появляется реберный горб, при этом форма грудной клетки значительно изменяется, и внутренние органы смещаются относительно своего нормального положения, что приводит к нарушениям их правильного функционирования. 

Диагностика 

При первичном осмотре врачом травматологом-ортопедом проводится подробным осмотр ребенка, при котором отмечается симметричность телосложения, уровень стояния надплечий, расстояние между руками и туловищем, направление остистых отростков позвоночного столба, осматриваются реберные дуги при наклоне вперед. 

При подозрении на отклонение позвоночного столба от физиологической нормы, врачом назначается рентгенография трех отделов позвоночника (шейного, грудного и поясничного). Рентгенограммы должны быть выполнены на одной пленке – это необходимо для правильной оценки углов деформации, при её наличии.  

При S-образной сколиотической деформации позвоночного столба выполняются дополнительные рентгенограммы в прямой проекции с наклонами тела вбок. Такие рентгенограммы необходимы чтобы оценить, какая часть деформации является основной, а какая компенсаторной.   

Классификация 

Сколиозы разделяют по времени их возникновения на: 

– Инфантильный идиопатический сколиоз, развивающийся в первые 2 года жизни; 

– Ювенильный идиопатический сколиоз, развивающийся в возрасте 4-6 лет; 

– Подростковый идиопатический сколиоз, развивающийся в 10-14 лет. 

Выделяют структурный (стойкая патологическая ротация/смещение позвонка) и неструктурный (боковое искривление позвоночника без стойкой ротации) сколиозы. 

Неструктурные (легко поддаются лечению компенсацией основного заболевания и ЛФК): 

– осаночный сколиоз возникает при нарушениях осанки; 

– рефлекторный сколиоз возникает при длительной вынужденной позиции человека, например из-за болевого синдрома; 

– компенсаторный сколиоз возникает в ответ на укорочение одной из нижних конечностей; 

– истерический сколиоз встречается при психических отклонениях. 

Структурные: 

– посттравматический сколиоз развивается при травматической деформации позвонков;  

– рубцовый сколиоз развивается при грубой рубцовой трансформации мягких тканей с одной из сторон от позвоночного столба; 

– миопатический сколиоз развивается при поражении мышечной системы, например при прогрессирующей мышечной атрофии; 

– нейрогенный сколиоз развивается при поражении нервных волокон, иннервирующих мышцы, например при полиомиелите, сирингомиелии или при нейрофиброматозе;  

– метаболический сколиоз развивается при нарушении обмена веществ и их нехватке, например при рахите; 

– остеопатический сколиоз возникает при врожденной аномалии развития позвоночного столба или отдельных позвонков; 

– идиопатический сколиоз – самый распространенный вид сколиоза, диагностируется методом исключения других причин развития заболевания. 

Количество изгибов позволяет разделить сколиозы по форме искривления на: 

C – образный. Один изгиб. 

S – образный. Два изгиба. 

Z – образный. Три изгиба. 

По локализации сколиотического процесса относительно отделов позвоночника сколиозы разделяются на: 

– шейно-грудной; 

– грудной; 

– грудопоясничный; 

-поясничный; 

– пояснично–крестцовый. 

Классификация Кобба 1958г вариант №1: 

1 степень – отклонение не более 10⁰, с небольшой (начальной) ротацией позвонков;  

2 степень – отклонение в пределах 11-25⁰, торсия позвонков отчетливая и определяется клинически, имеется деформация позвонков на вершине сколиотической дуги, компенсаторная дуга; 

3 степень – отклонение в пределах 26-40⁰, в результате торсии позвонков появляется выраженный реберный горб, деформируется передний отдел грудной клетки, на вершине деформаций позвонки имеют четкую клиновидную форму;  

4 степень – отклонение более 41⁰, грудная клетка имеет стойкую ярко выраженную деформацию, органы грудной полости отклонены от нормального анатомического расположения, реберный горб имеется как на задней, так и на передней поверхности грудной клетки. 

Классификация по В.Д. Чаклину: 

I степень – угол отклонения до 175⁰; 

II степень – угол отклонения от 175⁰ до 155⁰; 

III степень – угол отклонения от 155⁰ до 140⁰; 

IV степень – угол отклонения более 140⁰ 

 Лечение  

Динамическое наблюдение и выполнение специализированных гимнастических упражнений по К. Шрот рекомендовано пациентам с сколиотической деформацией до 25⁰ (по Коббу). Динамическое наблюдение предполагает оценку риска прогрессирования сколиоза. Пациентам с деформацией в пределах 25-50⁰ и не зрелой костной системой показано индивидуальное корсетирование по Эбботу-Шено с ношением корсета до 23 часов в сутки. Оставшийся час используется для гигиенических мероприятий и выполнения гимнастических упражнений по К.Шрот.  

Ношение корсета заканчивается вместе с остановкой костного роста (18-20 лет). Время ношения корсета нормируется по часам и зависит от степени деформации и зрелости костной ткани, постепенно это время уменьшается до только ночного применения. Также корсетирование может быть предложено при углах деформации менее 25⁰, если предполагается/имеется резкое нарастание сколиотического отклонения позвоночника. 

Хирургическое лечение показано пациентам с зрелой костной системой и с наличием больших углов деформации: для грудного отдела позвоночника более 50⁰, для поясничного отдела позвоночника более 45⁰.  

Хирургическое лечение заключается в стабилизации позвоночного столба с помощью погруженной в тела позвонков металлоконструкции, а также изменением формы позвонков на вершине деформации и резекцией реберного горба. При этом фиксированные отделы позвоночника полностью теряют свою подвижность. Подвижность восстанавливается лишь после удаления металлоконструкции. Минимальный возраст, для которого оправдано хирургическое лечение, колеблется в пределах 15-16 лет. Хирургическое вмешательство в более раннем возрасте приведет к рецидиву из-за активного костного роста и незрелости связочного аппарата.  

Реабилитация 

Мотивация пациента к выздоровлению, ежедневному выполнению гимнастических упражнений, а также постоянное ношение корсета являются залогом к полной коррекции сколиотической деформации.  

Гимнастические упражнения выполняются как симметрично (нагрузка распределяется на все тело равномерно), так и асимметрично (расслабляется напряженная сторона и стимулируется расслабленная). Асимметричные упражнения всегда подбираются индивидуально в зависимости от отдела позвоночника, в котором возникла деформация и от её угла. 

Гимнастические упражнения по К. Шрот основываются на теории о неправильной вентиляции легких при сколиотической деформации (в частности при реберном горбе) и подразумевают асимметричные упражнения в сочетании с дыхательной гимнастикой. Упражнения всегда подбираются индивидуально и зависят от вида и степени деформации. Вогнутая сторона тела является более развитой и мышцы на ней имеют повышенный тонус , в то время как на выгнутой стороне обратная ситуация. Пациент изгибается в противоположную от деформации сторону и при этом делает максимально возможный вдох и продолжительный выдох. Таким образом, достигается равномерная вентиляция легких. Длительное и частое выполнение подобных упражнений приводит к глубокому пониманию положения своего тела пациентом в пространстве, правильному дыханию на уровне подсознания и компенсации сколиотической деформации.