Термический ожог – это повреждение тканей организма под воздействием высокой температуры. Чрезмерное нагревание и развитие ожога происходит при разных способах передачи тепла: конвекция – воздействие горячего газа или пара; проведение – прямой контакт с горячей жидкостью или предметом; радиация – воздействие теплового излучения инфракрасной части спектра.
Денатурация (распад) белка начинается при 50-60 0С, но ткани теплокровных животных могут погибнуть и при меньших температурах. Изменения в тканях зависят не только от уровня повышения температуры, но и от времени воздействия этой температуры на ткани. Кратковременное воздействие чрезмерно высокой температуры может не привести к появлению ожога, а нагревание тканей при температуре 44 0С в течение 6 часов приводит к необратимым изменениям. Воздействие температуры 70 0С приводит к мгновенному некрозу клеток кожи – повреждаются белки и липиды, нарушаются обменные процессы в клетках, формируется ожог.
Содержание статьи:
Механизм травмы
Подавляющее большинство (более 75%) ожогов происходит в быту в результате неосторожного обращения с кипятком, паром, горячими предметами и горючими жидкостями, а также в результате чрезмерной инсоляции.
Ожог кипятком в раннем детском возрасте зачастую возникает в моменты одновременного удержания ребенка на руках и чаепития (кофепития) – ребенок опрокидывает на себя емкость с кипятком, что приводит к ожогам головы, лица, верхних конечностей, передней поверхности груди и живота. Как правило, это ожоги 1-2 степени площадью до 10 %, которые заживают с незначительной медицинской помощью или самостоятельно. Регенерация кожи, при этом, происходит без формирования рубца.
Первая помощь
Прекращение травмирующего воздействия основа первой помощи. Это не просто потушить огонь, убрать горячий предмет, прекратить воздействие горячей воды или пара, но и охлаждение поврежденного участка тела в достаточной мере. Так как после нагревания мягкие ткани еще долго сохраняют тепло, то без достаточного и своевременного охлаждения глубина ожога может увеличиться. Такой эффект называют «дозревание» ожогов.
Ожоговая рана это в первую очередь рана, хотя и имеет ряд особенностей. На ожоговую рану нельзя наносить масла, жиры, крема – это увеличивает глубину ожога. Обработка ожога осуществляется антисептическими средствами на не спиртовой основе или аэрозолями, последние при нанесении на кожу вызывают эффект охлаждения.
Лечение мазями начинается только после того, как ожог окончательно сформировался (т.е. больше не «дозревает») это происходит на 2-3 сутки, а иногда на 3-4 сутки с момента травмы. Более раннее использование мазей нецелесообразно.
Классификация
Ожоги принято разделять на степени в зависимости от глубины повреждения кожных покровов:
1 степень – характеризуется интенсивной гиперемией в области ожога;
2 степень – на фоне интенсивного участка гиперемированной кожи появляются участки отслоение эпидермиса (пузыри), наполненные серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Часто такие пузыри самостоятельно вскрываются, образуя ожоговую рану. Поверхностная чувствительность в ране сохранена.
3 степень – характеризуется более глубоким повреждением кожи (глубже сосочкового слоя). Ожоговая рана представлена участком некроза, затрагивающего мягкие ткани вплоть до кости. Поверхностная чувствительность в ране отсутствует.
Для определения лечебной тактики и тяжести повреждения по мимо степени ожога, всегда производится подсчёт площади ожога. Ведущим методом является «правило девяток», когда площадь каждой части тела представлена кратной девяти. Голова и шея 9%, верхняя конечность 9 %, передняя поверхность груди 9%, живота 9%, спина от 7 остистого отростка до межягодичной складки 18 %, нижняя конечность 18 %, оставшийся 1 % приходится на промежность. Такой метод подсчета удобен при больших площадях ожога.
При небольшой площади ожога целесообразно использовать «правило ладони», когда площадь ладони пострадавшего принята за 1 % от его кожного покрова.
Оба вышеперечисленных метода определения площади ожога являются относительно точными. Для точного определения площади ожога используется прозрачная миллиметровая бумага. Бумага укладывается поверх раны и обводится по краю. Площадь раны вычисляется алгебраически. Такой точный подсчет используется в судмедэкспертизе и при планировании трансплантации кожи.
Лечение
Ожоги 1 степени, на первый взгляд, кажутся легкими и не требуют особого подхода – это не так. При любом ожоге происходит денатурация белков и несмотря на то, что ожог поверхностный, поврежденный белок связывается лейкоцитами и через кровоток выводится из организма почками. Размер белка в значительной мере превышает размер артериол почечных клубочков и может физически закупорить их просвет и вызвать острую почечную недостаточность. Также при чрезмерном нагревании тканей происходит увеличение проницаемости сосудов и жидкость из них перемещается в межклеточное пространство, формируя отек и ухудшая тем самым перфузию крови через почки. Для предотвращения подобного сценария выполняется интенсивная инфузионная терапия с последующей стимуляцией мочеиспускания – это приводит к восполнению потерянной жидкости, увеличению просвета артериол почечных клубочков и как следствие денатурированный белок легко покидает организм, что предотвращает развитие тяжелого осложнения ожога – почечной недостаточности.
После охлаждения поврежденного участка кожи накладывают влажно-высыхающую повязку – обычно это раствор фурацилина/хлоргексидина с новокаином. Ожоги первой степени проходят самостоятельно в течение 1-3 суток с момента травмы.
При ожогах второй степени имеется раневая поверхность и помимо денатурированного белка, увеличения проницаемости сосудов, приводящих к снижению объема внутрисосудистой жидкости, повреждающих почки, происходит плазмопотеря через ожоговую рану. Объемы проводимой инфузионной терапии увеличиваются, а на 2-3 сутки, когда становится очевидным что степень ожога не нарастает и не появляется очагов некроза с влажно-высыхающих повязок переходят на мазевые повязки, содержащие антибактериальные средства, стимулятор регенерации (облепиховое масло), обезболивающий компонент (новокаин, лидокаин и т.д).
При ожогах третьей степени объемы инфузионной терапии остаются такими же, как и при второй степени, но ведется тщательный контроль за жизнеспособностью тканей. При формировании некрозов требуется срочное оперативное вмешательство – некроэктомия, т.к. некротические ткани приводят к дополнительной интоксикации организма и значительно утяжеляют состояние пострадавшего. Если площадь раневой поверхности больше 1 % – выполняется пластика раны расщепленным кожным лоскутом. Пластика выполняется после того, как рана очистица и будет покрыта гранулирующей тканью, способной питать перемещенный эпителий.
Расщепленный кожный лоскут представляет собой поверхностные слои эпителия кожи, забранные специальным инструментом – дерматомом. Из этого кожного лоскута формируется сетка, что увеличивает площадь, которую он может закрыть и предотвращает его отслойку эрозивным кровотечением из гранулирующей ткани.
Особого внимания требуют циркулярные ожоги на конечностях. Обожженная кожа уменьшается в объеме и при циркулярных ожогах ожоговый струп действует на конечность на подобии жгута, удавливая расположенные сосуды и нервы и вызывая некроз конечности. Одним из признаков такого состояния является отек тканей, синюшность (венозное полнокровие), ощущение парестезии (покалывание, «мурашки») дистальнее ожога. В такой ситуации необходимо срочно выполнить некротомию – рассечь ожоговый струп на всю толщину тканей до мышечного слоя.
При значительных площадях ожога (более 25 % тела) и высокой степени ожога развивается ожоговая болезнь, которая сопровождается ожоговым шоком различной степени выраженности.
Объемы инфузионной терапии рассчитываются по одной из формул и индивидуальны в каждом конкретном случае. Ниже представлен ряд распространенных в реаниматологии формул.
Формула Паркланда применяется для расчета инфузии с первых часов с момента травмы:
V = 4 · m · (A · 100)
4 – это коэффициент расчета для лиц, старше 3 лет (т.е. и для взрослых), для детей в возрасте от 1 года до 3 лет коэффициент равен 4,5, а для детей до 1 года равен 5.
A – это площадь ожоговой раны в процентах
m – масса тела пострадавшего в килограммах.
Формула Эванса, применяемая для расчета объёма инфузии для взрослых:
V = 2ml · (A · B) + 2000
A – это площадь ожоговой раны
B – масса тела пациента в килограммах.
В первые сутки с момента травмы объем инфузии должен строго соответствовать формуле, а на вторые сутки объемы снижают в половину. Объем инфузии А·В должен приходиться на растворы коллоидов (плазма крови, альбумин, декстран и т.д) и такой же объём должны составлять растворы электролитов (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера, и т.д.), а 2000 мл – это объём 5% раствора глюкозы для компенсации испарения влаги с кожных покровов.
Формула Эванса имеет ряд модификаций, корректирующих объёмы вводимой жидкости в первые и вторые сутки с момента ожога.
Проводимая инфузионная терапия в сочетании с адекватным обезболиванием нацелены на предотвращения развития/усугубления ожогового шока и ожоговой болезни.
Реабилитация
Ожоги 1-2 степени и небольшой площади (менее 15%) реабилитационные мероприятия обычно не требуют т.к. ожог заживает без последствий в течение 2-3 недель.
При более тяжелых степенях ожога (особенно при ожогах в области суставов) формируется рубцовая ткань, которая в последующем может ограничивать движения в суставах. Реабилитационные мероприятия начинают по мере утихания болевого синдрома, а движения в поврежденной конечности начинают после эпителизации раны или когда рана практически эпителизирована. Ранние движения в области незажившей ожоговой раны приводят к постоянному травмированию гранулирующей ткани и затягиванию процесса эпителизации.
Чтобы рубцовая ткань, формирующаяся в области ожога, не ограничивала движения в суставе выполняется массаж рубца, электрофорез с применением ферментных препаратов (лидаза, коллагеназа, ферментаза и т.д.) это позволяет сделать рубец более эластичным и менее заметным. В случаях формирования грубого уродующего рубца выполняются пластические операции, направленные на восстановление функции поврежденной конечности и эстетически благоприятный вид пациента.