Тазобедренный сустав – многоосный, шаровидный сустав образованный суставной поверхностью вертлужной впадины и головкой бедренной кости. По краю вертлужной впадины расположено хрящевое разрастание – вертлужная губа, – оно располагается внутри сустава и делает вертлужную впадину глубже, что увеличивает площадь соприкосновения с головкой бедра.
Тазобедренный сустав является одним из самых крупных и стабильных суставов орган
изма – вывих встречается только в 5% от всех вывихов суставов. Такая стабильность обеспечивается большой площадью покрытия головки бедренной кости суставной поверхностью вертлужной впадины и вертлужной губой, а также мощной капсулой сустава, укрепленной толстыми и прочными связками. Связки, стабилизирующие тазобедренный сустав, располагаются как внутри сустава – связка головки бедра, так и в толще, и на поверхности капсулы сустава: лобково-бедренная связка, седалищно-бедренная связка, подвздошно-бедренная связка, круговая зона.
Содержание статьи:
Механизм травмы
Травматический вывих бедра происходит только под действием высокоэнергетической травмирующей силы, направленной опосредованно по продольной оси бедренной кости. Обязательным условием возникновения вывиха бедра также является сгибание в тазобедренном суставе, приведение или отведение бедра, ротация конечности в момент травмы. При прямом воздействии травмирующей силы происходят переломы, участвующих в образовании тазобедренного сустава костей.
При сгибании бедра более 450, приведении и небольшой внутренней ротации происходит задний вывих бедра. При таком же сгибании, но в сочетании с отведением и наружной ротацией бедра происходит передний вывих бедра. Основываясь на вышеизложенном и учитывая характерные для мужчин и женщин способы сидеть в кресле автомобиля можно предположить, что задние вывихи чаще бывают у женщин, а передние у мужчин.
Классификация
Анатомические особенности тазобедренного сустава обуславливают наличие всего двух видов вывихов: передние и задние, а угол сгибания бедра в момент травмы обуславливает смещение кверху или книзу. Таким образом вывихи бедра разделяют на:
– подвздошный (смещение кзади и вверх);
– седалищный (смещение кзади и вниз);
– надлонный (смещение кпереди и вверх);
– запирательный (смещение кпереди и вниз).
Так как наиболее часто вывих бедра происходит в результате ДТП, подвздошный вывих является самым распространенным и встречается в 85 % случаев всех вывихов бедра.
Клиническая картина
При различных видах вывиха бедра всегда присутствует характерная клиническая картина. Так для задних вывихов бедра характерно сгибание нижней конечности в тазобедренном суставе, её укорочение, приведение и внутренняя ротация. Также у худых пациентов в паху можно пропальпировать западение (пустой тазобедренный сустав), а в ягодичной области выступающую туда головку бедренной кости. При задненижнем вывихе бедра клиническая картина будет схожей, но при этом более выраженной.
При передних вывихах бедра нижняя конечность становится длиннее, ротирована кнаружи, при смещении головки бедра вверх конечность разогнута, вниз согнута. У худых пациентов в паховой области можно пропальпировать смещенную в эту сторону головку бедренной кости.
Диагностика
Вынужденное положение пациента является важным диагностическим критерием и сразу же обращает на себя внимание. Пострадавшая нижняя конечность укорочена. Наблюдается положительный симптом «поршня» – если потянуть за поврежденную конечность, укорочение нивелируется, а при отпускании конечности вновь занимает исходное положение. Большой вертел на поврежденной стороне находится выше относительно здоровой стороны или линии Розен-Нелатона, соединяеющей передне-верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор. Вывихнутое бедро невозможно расположить в физиологическом положении, а при попытках это сделать определяется пружинящее сопротивление. Линия Шумахера, соединяющая большой вертел бедренной кости и передне-верхнюю ость проходит ниже пупка. Треугольник Бриана при вывихах теряет свою равнобедренность.
Для подтверждения диагноза выполняют передне-заднюю рентгенограмму костей таза, на которой визуализируются оба тазобедренных сустава и можно определить тип вывиха бедра. Задние вывихи бедренной кости часто сопровождаются переломом задней стенки вертлужной впадины, который не визуализируется при обычной рентгенографии. Для точной диагностики необходимо выполнить компьютерную томографию таза.
Лечение
Подавляющее большинство вывихов бедра возможно вправить закрыто. Вправление вывиха бедра производится под наркозом или под спинномозговой анестезией. Для этого применяются различные методики вправления вывиха бедра.
По Джанелидзе: пациента укладывают на живот (на кушетку, стол, кровать и т.д.), а поврежденная конечность свешивается с края, помощник фиксирует таз к поверхности, на которой лежит пациент, а врач сгибает поврежденную нижнюю конечность пациента в тазобедренном и коленном суставах и удерживая её за стопу надавливает своим коленом на голень пациент тем самым осуществляя тракцию по оси бедра и слегка ротирует конечность пациента кнаружи. Вправление бедра сопровождается характерным щелкающим звуком и пассивные движения в тазобедренном суставе восстанавливаются в полной мере.
По Кохеру: пациента укладывают на спину, помощник фиксирует таз к поверхности, а врач максимально приводит поврежденную ногу и сгибает её в коленном и тазобедренном суставах, затем при сильной тракции постепенно ротирует бедро кнаружи, а суставы резко разгибает и отводит конечность в сторону. Способ эффективен как при свежих передних вывихах бедра, так и при вывихах давностью более 2 дней, но не более недели.
Вывих бедра всегда сопровождается разрывом капсулы тазобедренного сустава, поэтому после вправления вывиха требуется наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости с грузом 4-6 кг для создания условий разгрузки поврежденной капсулы сустава, что способствует её более правильному сращению и является профилактикой асептического некроза головки бедренной кости.
При застарелых вывихах (более 1 месяца), а также после 3 неудавшихся попыток вправления используют открытый метод вправления вывиха бедра с восстановлением поврежденной капсулы и последующим наложением скелетного вытяжения.
Для контроля вправления вывиха бедра в обязательном порядке выполняется рентгенография.
Реабилитация
Разгрузка тазобедренного сустава скелетным вытяжением продолжается в течение 3 недель. В этот период пациента активизируют в постели – он выполняет упражнения дыхательной гимнастики, а также выполняет гимнастические упражнения не поврежденными конечностями, присаживается в постели и выполняет гимнастики всех отделов позвоночного столба.
В последующем, после периода иммобилизации, пациенту разрешается ходить с костылями (ходунками) опираясь на поврежденную ногу, но нагрузка должна быть восстановлена постепенно в процентном соотношении от полноценной осевой нагрузки. Общий срок постепенного восстановления составляет 2-3 месяца. Этот срок разбивается на периоды по 2-3 недели, когда пациенту предложено нагружать ногу по 25,50,75 и 100 %.
Разгрузка поврежденного сустава и последующее постепенное увеличение осевой нагрузки являются обязательными условиями для профилактики асептического некроза головки бедренной кости т.к. это является частым и грозным осложнением вывиха бедра.