Одним из самых распространенных вывихов является вывих плеча. Он составляет большеполовины от общего числа вывихов во всех остальных суставах человеческого тела. Частота возникновения вывиха значительно увеличивается при спортивной травме, особенно в тех видах спорта, где нагрузка на плечевой сустав максимальна (борьба, гимнастика, акробатика и т.д.). Также у мужчин вывих плеча встречается гораздо чаще, чем у женщин.
Такое распространение вывиха объяснятся анатомическими особенностями и биомеханикой сустава. По форме сустав является шаровидным, при этом суставная поверхность плечевой кости в 4-6 раз больше суставной поверхности лопатки. Для увеличения конгруэнтности суставных поверхностей вокруг суставной впадины лопатки имеется волокнисто-хрящевое кольцо (суставная губа), которое также смягчает толчки во время движения головки плеча и обеспечивает стабилизацию сустава.
Движения в плечевом суставе возможны во всех плоскостях – это является огромным преимуществом сустава перед другими, но также и его огромным недостатком. Капсула сустава тонкая и имеет несколько продольных утолщений (некоторые авторы называют их связками плечевого сустава), она прикрепляется к суставному краю лопатки и, охватывая головку плеча, крепится к его анатомической шейке. Настоящую фиксацию и стабилизацию сустава обеспечивают мышцы вращающей манжеты плеча. Плотно срастаясь с капсулой сустава и находясь в постоянном тонусе, они фиксируют головку плеча в суставной впадине лопатки и не дают суставной капсуле собираться в складки и ущемляться между суставными поверхностями.
Содержание статьи:
Механизм травмы
При вывихах плеча различают прямой и непрямой механизмы травмы. Ввиду анатомической особенности сустава превалируют вывихи вследствие непрямого травмирующего воздействия (80-90 % всех вывихов). Как правило, это падение на разогнутую и отведенную руку с опорой на локоть или ладонь. Также вывих может произойти в момент «выкручивания» плеча кнутри с резким его разгибанием и при поднятии груза на прямой руке с элементом вращения. Крайне редко вывих плеча может происходить из-за прямого удара в область головки плеча сзади или спереди (при этом возникают передний или задний вывихи плеча).
Классификация
Различают врожденные и приобретенные вывихи плеча.
Приобретенные вывихи разделяют на открытые и закрытые, а также:
- Травматический вывих плеча (по А.В.Каплану):
1. Передний:
– Подключичный
– Подклювовидный
– Подклювовидный с отрывом большого бугорка плечевой кости
2. Нижний (подмышечный)
3. Задний
- Нетравматический вывих плеча:
1. Произвольный вывих плеча
2. Хронический патологический вывих плеча
Различают вывихи свежие – до 3 дней с момента повреждения, несвежие – до 3 недель с момента повреждения и застарелые, когда прошло более 3 недель с момента повреждения.
Также вывихи разделяют на неосложненные и осложненные. Осложнениями могут быть: повреждения сосудисто-нервных пучков, проходящих в непосредственной близости от сустава; переломы костей, образующих сустав; повреждение суставного хряща и связок.
Клиника
Клиническая картина вывихов плеча выражена ярко, сопровождается болевым синдромом и имеет некоторые особенности в зависимости от вида вывиха. Так, при переднем вывихе головка плечевой кости смещается кпереди и легко пальпируется под клювовидным отростком лопатки или под ключицей. Акромион легко пальпируется, а под ним определяется западение мягких тканей (симптом Лежара). Также кожные складки подмышечной области находятся несколько ниже, чем таковые на здоровой стороне (симптом Браента). Сама плечевая кость отведена, а пострадавший старается согнуть руку в локтевом суставе, и придерживает её здоровой рукой. Отмечается относительное укорочение плеча, активные движения в суставе невозможны и вызывают боль, а пассивные резко ограничены, человек при этом наклоняется вперед и вбок в сторону повреждения – такое положение уменьшает болезненность.
При нижнем вывихе плеча (также называется подмышечным вывихом) верхняя конечность несколько удлиняется за счет того, что головка плечевой кости упирается в нижнюю часть суставной впадины, а само плечо, как и вся конечность в целом, отведено в сторону. Активные движения также невозможны, а пассивные становятся «пружинящими».
При заднем вывихе плеча головка плечевой кости может сместиться кзади и книзу, где фиксируется под остью лопатки, а может сместиться ровно назад и фиксироваться за акромионом, тогда обычной рентгенограммы в прямой проекции может быть не достаточно и потребуется дополнительная проекция боковая или косая. Внешний вид больного также имеет характерные особенности: отмечается положительный симптом Лежара; плечо приведено к грудной клетке; сгибание в локтевом суставе, а также наклон в сторону повреждения и пружинящие движения не характерны для данного вида вывиха.
Диагностика
Рентгенологическое исследование является ведущим при диагностике вывиха плеча. Рентгенограммы всегда следует выполнять в двух перпендикулярных друг другу проекциях. Таким образом, снижается риск возникновения ошибок в диагностике.
Рентгенограммы не отображают повреждения мягкотканых структур, и поэтому после вправления вывиха необходимо выполнить УЗИ или ЯМРТ сустава. Вывихи плеча могу сопровождаться повреждением вращающей манжеты плеча, разрывом «хрящевой губы» суставной впадины, а также разрывом удерживающих сустав связок.
Вывих плеча может осложняться повреждением сосудисто-нервных пучков, расположенных в области сустава, поэтому необходимо проводить исследование чувствительности и наличие активных движений дистальнее повреждения, как до вправления, так и после вправления вывиха.
Лечение
Основным лечением вывихов является вправление головки плеча в суставную впадину лопатки и последующая иммобилизация поврежденной конечности. Вправление сустава болезненный и травматичный процесс, поэтому он должен происходить в условиях полного обезболивания, желательно, с применением миорелаксантов. Возможно применение проводниковой анестезии. При использовании местных анестетиков не всегда удается достичь необходимого уровня обезболивания и поэтому вправление вывиха усложняется и возрастает количество осложнений.
Различными авторами предложено более 50 способов вправления вывиха плеча. Их условно разделяют на рычаговые, физиологические (основанные на постепенном утомлении мышц вытяжением) и толчковые, когда вправление достигается непосредственным давлением на головку плеча.
Наиболее распространен рычаговый способ Кохера, применимый при свежих и несвежих передних вывихах. Способ разделен на 4 этапа:
- Врач, удерживая верхнюю конечность за плечо и кистевой сустав, сгибает её в локтевом суставе до 900 и, вытягивая плечо по оси, приводит конечность к туловищу.
- Продолжая вытяжение плеча, врач ротирует его кнаружи, при этом сгибая конечность в плечевом суставе и смещая локоть в медиальную сторону.
- Не ослабляя вытяжения, врач выводит локоть максимально кпереди и медиально.
- Из этого положения плечо, вместе со всей конечностью, ротируется кнутри (в момент вправления вывиха слышен отчетливый щелчок).
После вправления вывиха верхнюю конечность необходимо иммобилизировать в положении отведения на 30-450. Такое положение физиологично для сустава, а поврежденная капсула не образует складок и как следствие не формируются рубцовые спайки, мешающие дальнейшей реабилитации.
При застарелых вывихах может быть использовано аппаратное вытяжение.
Часто вывихи становятся невправимыми при попадании между суставными поверхностями мягких тканей или костных отломков. При невозможности вправить вывих закрытым способом, а также при застарелых вывихах или при сочетании вывиха и перелома проксимального отдела плеча показано оперативное лечение.
Реабилитация
Все реабилитационные мероприятия необходимо начинать после 3-4 недельной иммобилизации в отводящей шине (30-450). Разделить их можно на:
- физиотерапию;
- лечебную гимнастику;
- массаж;
- использование ортопедических изделий;
- нетрадиционные методы.
Физиотерапевтические процедуры абсолютно показаны в восстановительном периоде после вывиха плеча т. к. зарекомендовали себя безопасными для организма (исключая индивидуальные противопоказания). Могут быть использованы любые физические факторы –тепло, ультразвук, индуктотермия, фонофорез, лазеротерапия, массаж. Все они направлены на улучшение кровоснабжения в поврежденных тканях, и соответственно ускоряют их регенерацию.
Сразу же после иммобилизации для уменьшения болевого синдрома могут быть использованы различные поддерживающие ортезы (брейсы) или тейпирование области сустава. Особенно важно их использование на первых этапах реабилитации, когда любые движения в плечевом суставе вызывают боль, а сила мышц уменьшена из-за длительной иммобилизации.
Лечебная гимнастика может быть начата сразу же после этапа иммобилизации. Начинать стоит с пассивных движений в суставе, постепенно увеличивая их объем. Главным ограничивающим фактором является болевой синдром. Для его уменьшения перед гимнастикой выполняются физиопроцедуры (озокерит, фонофорез и т. д.). Не стоит чрезмерно активно выполнять упражнения – это не только спровоцирует резкую боль и, как следствие, остановит разработку сустава, но и можетпривести к повторному вывиху. Также не стоит откладывать реабилитацию до полного исчезновения болевых ощущений. Чем дольше сустав остается неподвижным, тем труднее и болезненней последующая разработка. Активные движения начинают с выполнения простых упражнений, не подразумевающих силовую нагрузку. И лишь после восстановления полного объема активных движений стоит постепенно увеличить нагрузку на сустав.
Гимнастика должна быть направленане только на восстановление объема движений, но и на увеличение силы мышц, участвующих в движении сустава, – это способствует стабилизации сустава и предотвращает вывих плеча в последующем.